Заявка на справку для получения налогового вычета

На каждого пациента заполняется отдельная форма!
Сообщение о готовности справки будет направлено на электронную почту

ФИО пациента

Дата рождения пациента

Отчётный период (должны совпадать в обоих полях)

ФИО плательщика

Дата рождения плательщика

Отчётный период (должны совпадать в обоих полях)

ИНН плательщика

Контактный телефон

E-mail

Комментарий

Загрузите сканы/фото чеков об оплате

сканы принимаются только в формате jpg

Даю согласие на обработку моих персональных данных

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности